patrick-goupy

Merci de compléter le formulaire ci-dessous, nous reviendrons vers vous prochainement pour finaliser votre inscription.

Je souhaite inscrire mes collaborateurs

Raison Sociale *

Forme juridique

N° SIRET *

Numéro et rue

Complément d'adresse

Code postal

Ville

Pays

Contact principal de l’entreprise

Nom *

Prénom *

Email *

Téléphone *

Fonction dans l'entreprise

Ajouter un ou plusieurs salarié(s)

Pour valider mon inscription, je choisis une des options suivantes :

(Nous vous remercions d'indiquer cette option dans le champ texte ci-dessous) ☐ Je joins à ce formulaire d’inscription un chèque d’acompte de 30 % au nom de Patrick GOUPY ☐ J’effectue un virement de 30% d’acompte par PayPal en copiant/collant ce lien dans mon navigateur : https://www.paypal.com/paypalme/patrickgoupy ☐ J’effectue un virement bancaire de 30% d’acompte à partir du RIB présent dans mon extranet ☐ Prise en charge institutionnelle

J'ai pris connaissance que les données collectées ne seront pas diffusées mais bien utilisées dans le cadre de la formation avec l'organisme de formation.

Je finance personnellement ma formation

Gender

Mme

Nom *

Prénom *

Email *

Téléphone *

Nationalité

Lieu de naissance

Date de naissance

Poste occupé

Profil

Numéro et rue

Complément d'adresse

Code postal

Ville

Pays

Pour valider mon inscription, je choisis une des options suivantes :

J'ai pris connaissance que les données collectées ne seront pas diffusées mais bien utilisées dans le cadre de la formation avec l'organisme de formation.

Demande d'inscription à la session : Le Psychotraumatisme

Contact principal de l’entreprise

Ajouter un ou plusieurs salarié(s)

Pour valider mon inscription, je choisis une des options suivantes :

Pour valider mon inscription, je choisis une des options suivantes :